プラスチックケミカルリサイクル工場見学依頼書作成フォーム

※お電話で仮予約後、作成して下さい。仮予約なしで送信された場合、受付致しかねます。
団体名
※個人でお申し込みの場合は、個人とご入力ください。
代表者 氏名 ※必須
※苗字と名前の間は全角スペースを入れて下さい。
連絡先tel(半角数字) ※必須  例)03-1234-5678
連絡先fax(半角数字)  例)03-1234-5678
※必須
e-mail(確認) ※必須
見学人数 ※必須
大人(中学生以上)    内訳  例)中学生 10名
子供        
見学日(半角数字) ※必須 ※お電話で仮予約された日程をご入力下さい。
入力欄をクリックするとカレンダーが表示されます。日付を選択すると入力欄に日付が入ります。
日付が自動で入らない場合はお手数ですが手入力してください。
  例)2017-03-20(月)
見学時間 ※必須
10:30~     13:30~
ご来場方法 ※必須
徒歩(臨港バス)      貸切バス    台
見学目的 ※必須
全角100文字以内で入力して下さい

例)地域住民のごみの資源化・減量化意識の高揚
情報公開・使用
の同意※必須
※ご来場者数の集計にあたり、団体名、市町村名、ご来場人数を社内データ管理において使用させていただくことがございます。
上記の情報を公表、使用することに
同意します     同意しません
備考
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※外国籍の方が含まれる場合は、その旨を備考欄にご記入下さい。
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